Hướng dẫn sử dung kháng sinh Bộ Y Tế
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT
1. Vài nét đại
cương về kháng sinh dự phòng phẫu thuật
2. Các nguyên
tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
3. Triển khai
chương trình kháng sinh dự phòng
NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: ĐỊNH NGHĨA
Hướng dẫn phòng ngừa
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí
phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật
không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận
giả (phẫu thuật implant)
Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis
in surgery (2013), ASHP
Nhiễm trùng vết mổ bao gồm các vết thương phẫu thuật và
nhiễm trùng liên quan đến các khoang cơ thể, xương, khớp, màng não và các mô
khác liên quan đến cuộc mổ. Trong phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả thuật ngữ này
cũng bao gồm nhiễm trùng liên quan
đến các thiết bị này.
NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: PHÂN LOẠI
Da
Mô dưới da
Mô mềm sâu (cơ)
Cơ quan/ xa
NKVM
nông
NKVM sâu
NK cơ quan/ xa
NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: MỘT VÀI CON SỐ...
• Tỉ lệ nhiễm
khuẩn vết mổ (NKVM) ở các nước thu nhập thấp-trung bình: 1:10
• Nguy cơ cao
hơn nước thu nhập cao: 3 – 5 lần
• Việt Nam: 5
– 10 %, tăng thời gian nằm viện và chi phí điều trị
NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ:
MỘT TRONG CÁC NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN PHỔ BIẾN
• Tổng quan
hệ thống về nhiễm khuẩn bệnh viện theo dữ liệu trên 14089 bệnh án, từ 41 nước
Đông Nam Á
• Tỉ lệ NKBV
gộp: 9,0%
• Tỉ lệ NKVM
gộp: 7,8%
Clin Infect
Dis. 2015 Jun 1;60(11):1690-9.
Nghiên cứu từ Việt
Nam
Ghi nhận 241 ca NTVM/ 4413 ca phẫu thuật (RR 5.5%)
Tỷ lệ NKVM cao nhất:
Phẫu thuật cắt cụt chi :25%;
Phẫu thuật đại tràng: 33%,
Phẫu thuật ruột non: 21%
Nghiên cứu từ Việt
Nam
Các loại phẫu thuật Tỷ lệ NKVM RR p
- Phẫu thuật cắt cụt chi 25%
vs 1,3% 20,0 0.001
- Phẫu thuật ruột thừa 8,8%
vs 3,5% 2.54 0.001
- Phẫu thuật túi mật 13,7%
vs 1,7% 7.76 0.001
- Phẫu thuật đại trực tràng 18.2%
vs 4.0% 4.56 0.001
- Nắn xương hở 15.8%
vs 3.4% 4.70 0.004
- Phẫu thuật dạ dày 7.3%
vs 1.7% 4.26 0.001
- Phẫu thuật thận 8.9%
vs 0.9% 10.2 0.001
- Phẫu thuật tuyến tiền liệt 5.1%
vs 0.9% 5.71 0.001
- Phẫu thuật ruột non 20.8%
vs 6.7% 3.07 0.001
- Phẫu thuật tuyến giáp hoặc cận giáp 2.4% vs 0,3% 9.27 0.019
- Cắt bỏ tử cung qua âm đạo 14.3
vs 1.2% 12.3 0.001
Nguyen Viet Hung,
Truong Anh Thu, et al.Surgical Site Infection Rates in Seven Cities in
Vietnam:Findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium, SURGICAL INFECTIONS, Volume 17,
Number 2, 2016, ª Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/sur.2015.073
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG:
TRONG BẢNG KIỂM AN TOÀN PHẪU THUẬT (WHO)
Đã sử dụng KHÁNG SINH DỰ PHÒNG trong vòng 60 phút trước khi
rạch da chưa?
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG: MỘT TRONG CÁC BIỆN PHÁP HIỆU QUẢ TRONG
PHÒNG NGỪA NKVM
(1) Tắm bằng xà
phòng có chất khử khuẩn cho người bệnh trước phẫu thuật;
(2) Loại bỏ lông
và chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định;
(3) Khử khuẩn
tay ngoại khoa và thường quy bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn;
(4) Áp dụng đúng
liệu pháp kháng sinh dự phòng (KSDP);
(5) Tuân thủ
chặt chẽ quy trình vô khuẩn trong buồng phẫu thuật và khi chăm sóc vết mổ, v.v.
(6) Kiểm soát
đường huyết, ủ ấm người bệnh trong phẫu thuật.
(7) Duy trì tốt
các điều kiện vô khuẩn khu phẫu thuật như dụng cụ, đồ vải dùng trong phẫu thuật
được tiệt khuẩn đúng quy trình, nước vô khuẩn cho vệ sinh tay ngoại khoa và
không khí sạch trong buồng phẫu thuật.
Hướng dẫn phòng ngừa NKVM (2012), Bộ Y Tế
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG: ĐỊNH NGHĨA
Antibiotic prophylaxis in surgery (2014), SIGN
Sử dụng kháng sinh trước, trong hoặc sau một chẩn đoán, một
cuộc điều trị hoặc một phẫu thuật để ngăn ngừa nhiễm khuẩn xảy ra.
Guideline for prevention SSI (1999), CDC
Kháng sinh dự phòng phẫu thuật là đợt kháng sinh rất ngắn
được sử dụng ngay trước cuộc phẫu thuật
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG: LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ
1.Dị ứng KS/ sốc phản vệ
1. Giảm tỷ lệ và mức độ NKVM
2.Tiêu chảy do KS 2. Giảm tỷ lệ tử vong
3.Kháng kháng sinh 3. Giảm
số ngày nằm viện
Antibiotic prophylaxis in surgery (2014), SIGN
Guidelines for antimicriobial prophylaxis in surgery (2013),
ASHP
ÁP DỤNG KHÁNG SINH DỰ
PHÒNG KHI NÀO?
CHỈ ĐỊNH DÙNG KHÁNG
SINH DỰ PHÒNG
Cần căn cứ dựa trên
các yếu tố nguy cơ của NKVM
• Yếu tố
thuộc về bệnh nhân
• Loại phẫu
thuật
• Độ dài cuộc
phẫu thuật
• Các yếu tố
khác
PHÂN LOẠI PHẪU THUẬT
Loại phẫu thuật Khái
niệm
Tỉ lệ NKVM
SẠCH PT không có tình
trạng viêm, không tổn thương, không lưu
Tỉ lệ NKVM: thông với
đường hô hấp, tiêu hóa, gan mật, sinh dục, tiết niệu.
1,5-4,2% VÀ
không có sai sót trong kỹ thuật vô trùng
SẠCH - NHIỄM Là
loại PT đường hô hấp, tiêu hóa đã được làm sạch, PT
Tỉ lệ NKVM: miệng,
hầu họng, cắt ruột thừa chưa viêm; PT sinh dục, tiết
<10% niệu, gan mật
đã vô trùng.
VÀ sai sót
nhỏ trong kỹ thuật vô trùng
NHIỄM PT khi
đã có viêm cấp; PT gan mật, tiết niệu đã có nhiễm
Tỉ lệ NKVM: khuẩn; PT
tiêu hóa nhưng chưa được làm sạch;
10-20% HOẶC
Sai sót lớn trong kỹ thuật vô trùng; PT vết thương mới,
không nhiễm
bẩn
BẨN PT khi đã có xác
định nhiễm khuẩn, vết thương có mủ hoặc
Tỉ lệ NKVM: hoại tử;
Vết thương bị nhiễm bẩn (phân hay vật lạ); vết thương
20-40% trên
4 giờ.
CÂN NHẮC CÁC YTNC KHÁC LIÊN QUAN ĐẾN NKVM:
Yếu tố thuộc về bệnh nhân
BN cao tuổi
Suy dinh
dưỡng
Nồng độ
albumin trước phẫu thuật dưới 35 g/L
Béo phì (>
20% so với cân nặng lý tưởng)
Đang nhiễm
khuẩn tại một vị trí khác
Đái tháo
đường
Tăng đường
huyết trước phẫu thuật
Nghiện thuốc
lá/lào
Suy giảm miễn
dịch, hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (VD sử dụng steroid)
Thời gian
tiền/hậu phẫu kéo dài
Có chủng vi
sinh vật kháng thuốc cư trú
Guideline for prevention SSI (1999), CDC Chapter 141. Antimicrobial prophylaxis in
surgery, Pharmacotherapy
Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật sử dụng thang
điểm ASA
ASA score Tình
trạng bệnh nhân
1 BN khỏe mạnh
2 BN có bệnh
lý toàn thân nhẹ
3 BN có bệnh
lý toàn thân nặng dẫn tới hạn chế vận động (trừ BN bất động)
4 BN có bệnh
lý toàn thân dẫn tới bất động, nguy hiểm tính mạng
5 BN có nguy
cơ tử vong trong 24 giờ dù có phẫu thuật hoặc không
Điểm số ASA
≥ 3 dự báo nguy cơ cao nhiễm trùng vết mổ
CÁC YTNC KHÁC LIÊN QUAN ĐẾN NKVM:
Yếu tố thuộc độ dài cuộc phẫu thuật
Cuộc PT được coi là dài khi thời gian của cuộc PT đó lớn hơn
thời gian 75% các cuộc PT cùng loại được khảo sát
CÁC YTNC KHÁC LIÊN QUAN ĐẾN NKVM
Các thực hành chăm sóc bệnh nhân trước, trong và sau phẫu
thuật, hoặc các yếu tố liên quan tới cuộc PT
Ví dụ:
- Sát khuẩn
da trước PT
- Khử trùng
dụng cụ, phòng mổ
- Cấy ghép bộ
phận giả
- Dẫn lưu sau
mổ
CHỈ ĐỊNH DÙNG KSDP THEO LOẠI PHẪU THUẬT
Khuyến cáo bởi các Hướng dẫn điều trị
Loại PT ASHP
– Mỹ HD ĐT Bộ Y tế
Sạch Không dùng
kháng sinh dự phòng (trừ BN/PT có nguy cơ cao)
Dùng kháng
sinh dự phòng
Sạch– Nhiễm Dùng
kháng sinh dự phòng Dùng kháng sinh dự
phòng
Nhiễm Yêu cầu dự phòng
Dùng kháng sinh điều
trị
Bẩn Dùng kháng
sinh điều trị Dùng kháng sinh điều
trị
Hướng dẫn phòng ngừa
NKVM (2012), Bộ Y Tế
Guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery (2013),
ASHP
NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
1. Chọn kháng
sinh
2. Thời điểm
đưa thuốc
3. Độ dài của
đợt dự phòng
CĂN CỨ KHI LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ KS DỰ PHÒNG?
Vi khuẩn
1. Các tác nhân
có khả năng gây nhiễm khuẩn
2. Độ nhạy cảm
của vi khuẩn với kháng sinh
3. Nguy cơ VK
kháng (tụ cầu kháng methicilin - MRSA)
4. Tỷ lệ hiện
hành của nhiễm khuẩn C. difficile tại bệnh viện
Thuốc
1. Phổ tác dụng
của thuốc
2. Độ nhạy cảm
của vi khuẩn với kháng sinh
3. Dược động
học (khả năng thấm tổ chức; thời gian bán thải)
4. Giá thành
của thuốc
Bệnh nhân
1. Tiền sử dị ứng
kháng sinh
2. Chức năng thận (nếu dùng nhiều liều KS) 23
Chọn KSDP có phổ hẹp nhất có thể, tác động lên các chủng gây
bệnh có khả năng
Các chủng vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng vết mổ
Staphylococcus
aureus
Escherichia coli
Coagulase-negative
staphylococcic
Enterococcus faecalisd
Pseudomonas
aeruginosa
Klebsiella (pneumoniae/oxytoca)
Bacteroides spp
Enterobacter spp
Other Enterococcus
spp.
Proteus spp.
Enterococcus
faecium
Candida albicans
Other Candida
spp
Candida glabrata
Yeast
Other pathogen
Lindsey M. Weiner et
al., Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated With Healthcare-Associated
Infections: Summary of Data Reported to the
National Healthcare Safety Network at the Centers for
Disease Control and Prevention, 2011–2014, Infect Control Hosp Epidemiol
2016;1–14 24
20/05/2019
Chọn KSDP có phổ hẹp nhất có thể, tác động lên các chủng gây
bệnh có khả năng
Nguồn gốc của các vi sinh vật gây bệnh trong NKVM VSV nội
sinh VSV ngoại sinh
• VSV thường
trú có ngay trên cơ thể người bệnh (biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các
khoang/tạng rỗng)
• Có thể có
nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao
• VSV ở ngoài môi trường xâm nhập vào
vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ.
• Dụng cụ,
môi trường phòng mổ, bàn tay phẫu thuật viên
CĂN NGUYÊN GÂY NKVM TRONG MỘT SỐ LOẠI PHẪU THUẬT
Loại PT Chủng
gây bệnh có khả năng
Tim, mạch S.aureus,
tụ cầu coagulase (-)
Thần kinh S.aureus,
tụ cầu coagulase (-)
Chỉnh hình S.aureus,
tụ cầu coagulase (-), trực khuẩn Gram (-)
Lồng ngực không S.aureus,
tụ cầu coagulase (-), Streptococcus pneumoniae,trên tim trực khuẩn Gram (-)
Mật Trực khuẩn
Gram (-), kị khí
Đại tràng Trực
khuẩn Gram (-), kị khí
Dạ dày tá tràng Trực
khuẩn Gram (-), kị khí hầu họng (Peptostreptococci), Streptococci
Ruột thừa Trực
khuẩn Gram (-), kị khí
Đầu cổ S.aureus,
streptococci, kị khí hầu họng (Peptostreptococci)
Sản phụ khoa Trực
khuẩn Gram (-), Enterococci, Streptococci nhóm B, kị khí
Tiết niệu Trực
khuẩn Gram (-)
Thay thế thiết bị cấy S.aureus,
tụ cầu coagulase (-) ghép nhân tạo
Guideline for prevention SSI (1999), CDC 26 Chapter
141. Antimicrobial prophylaxis in surgery, Pharmacotherapy 11
CĂN NGUYÊN GÂY NKVM – Theo dữ liệu tại Việt Nam
Quy mô và Chủng gây bệnh thời gian NC
BV Chợ Rẫy P.aeruginosa
(30%), Enterobacter (23%), E.coli (17%) A.baumanii (13%), Providencia species
(10%), S.aureus (7%)
BV các tỉnh phía Bắc E.coli
(20.5%), P.aeruginosa (20.5%), S.aureus (17,9%),E.faecalis (15,4%),
S.epidermidis (12,8%), K.pneumoniae (7,7%)
7 bệnh viện tại VN Escherichia
coli (38.7%) and Klebsiella pneumonia (16.1%)
7 thành phố tại VN E.coli
(39%), K.pneumoniae (16%), Enterococcus (10%),A. baumanii (8%), Streptococcus
spp. (6%), Proteus mirabilis (6%), Candida spp. (5%)
1. Đặc điểm
dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ và tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân phẫu
thuật tại một số bệnh viện tỉnh phía bắc
2. Prevalence
of surgical‐site infections and patterns of antimicrobial use in a large
tertiary‐care hospital in Ho chi minh city, Vietnam
3. Surgical
site infection rates in seven cities in Vietnam: findings of the international nosocomial
infection control consortium
4. Surgical site infections in vietnamese hospitals:
incidence, pathogens and risk factors 27
Lưu ý về tính kháng của các vi khuẩn khi chọn KSDP Dữ liệu
tại Việt Nam
Tỉ lệ MRSA lưu hành
- 74,1%
- 72,6% -
100%
- 50%
Theo DL dịch tễ
S.aureus tại Việt Nam, 2004 – 2006
Theo DL vi sinh NK da mô mềm, BV Chợ Rẫy, 2012
Theo DL vi sinh tại BV Hữu Nghị, 2018
Tỉ lệ E.coli hoặc
Klebsiella sp. sinh ESBL
- E.coli sinh
ESBL: 45,5%
- Klebsiella
sp. sinh ESBL: 54,8%
*Theo DL vi sinh NK da mô mềm, BV Chợ Rẫy, 2012
Tỉ lệ TKMX kháng thuốc
- > 40%
kháng ceftazidim, amikacin, meropenem
- > 70%
kháng piperacillin/tazobactam
*Theo DL vi sinh NK da mô mềm, BV Chợ Rẫy, 2012
1. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (2015), BV
Chợ Rẫy
2. Dữ liệu vi
sinh tại Bệnh viện Hữu Nghị (2018)
3. Clin Microbiol
Infect. 2014 Jul;20(7):605-23
Kháng sinh được lựa chọn trong phác đồ KSDP
Cefazolin: Lựa chọn
ưu tiên trong nhiều loại phẫu thuật
- Phổ phù hợp
(Streptococci, tụ cầu nhạy methicillin, một số chủng Gram âm)
- Đặc điểm
dược động học phù hợp
- Đã được
chứng minh về hiệu quả trong dự phòng NKVM
- Tính an
toàn, chi phí
CG thế hệ 2: Mở rộng phổ trên gram âm hoặc kị khí
- Mở rộng phổ
hơn trên G(-): cefuroxim
- Có phổ trên
kị khí: cefotetan và cefoxitin
Thay thế trên BN có tiền sử gặp dị ứng nặng qua trung gian
IgE:
- Thay thế
bằng vancomycin hoặc clindamycin với phổ trên Gram (+)
- Thay thế
bằng fluoroquinolon hoặc aminosid hoặc aztreonam với phổ trên Gram (-)
Nguy cơ MRSA hoặc có MRSA cư trú: vancomycin
Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site
infection in adults (2019), Uptodate29
Guidelines for antimicriobial prophylaxis in surgery (2013),
ASHP
Quyết định 708/QĐ-BYT về Hướng dẫn sử dụng kháng sinh
Hướng dẫn về lựa chọn kháng sinh dự phòng phẫu thuật
VÍ DỤ VỀ LỰA CHỌN
KSDP– ASHP guideline 2013
Loại PT Thuốc
khuyến cáo Thay thế khi BN dị ứng
penicilin
Tim
Bắc cầu động MV Cefazolin,
cefuroxim Clindamycin, vancomycin
Đặt dụng cụ/thiết bị tim Cefazolin,
cefuroxim Clindamycin, vancomycin
Lồng ngực
Cắt giảm thể tích phổi Cefazolin,
ampi/sulbactam Clindamycin,
vancomycin
PT nội soi ngực Cefazolin,
ampi/sulbactam Clindamycin,
vancomycin
Dạ dày tá tràng
Xâm nhập hoặc không Cefazolin Clindamycin; vancomycin +
aminoglycosid;
xâm nhập aztreonam;
flouroquinolon
Mật
Mổ mở Cefazolin,
cefoxitin, Clindamycin; vancomycin +
aminoglycosid;
cefotetan,
ceftriaxon, aztreonam; fluoroquinolon
amipicilin-sulbactam
Thủ thuật nội soi
Phiên, nguy cơ thấp Không Không
Phiên, nguy cơ cao Cefazolin,
cefoxitin, Clindamycin; vancomycin +
aminoglycoside;
cefotetan,
ceftriaxon, aztreonam; fluoroquinolone
amipicilin-sulbactam Metronidazol + aminoglycoside; fluoroquinolon
Đưa KSDP vào thời điểm nào so với thời điểm rạch da?
Các kháng sinh cần
được Nồng độ kháng sinh cần
phân bố đến vị trí phẫu phải
được duy trì tại vị trí
thuật trước khi rạch dao phẫu thuật
trong suốt
cuộc mổ
Nguyên tắc: Đưa KS trước lúc rạch dao nhưng không sớm hơn 2
giờ so với thời điểm mổ
Đưa KSDP quá sớm hoặc quá muộn?
Đưa KS chậm hơn 3h sau mổthìhiệu quả không còn
Đưa KSDP quá sớm hoặc quá muộn?
Thời điểm đưa thuốc thường không đúng như Tỷ lệ nhiễm khuẩn
vết mổ theo thời điểm đưa thuốc
khuyến cáo Classen et al., 1992. Steinberg et al., 2009
Đưa KSDP quá sớm hoặc
quá muộn dẫn tới tăng đáng kể nguy cơ NKVM, giảm/mất hiệu quả của KSDP
• Tổng quan
hệ thống trên 54552 bệnh nhân, dữ liệu 1990 – 2016
• So sánh tỉ
lệ NKVM liên quan đến các khoảng thời điểm đưaKSDP
• Giữa 120 –
60 phút và 60 – 0 phút trước rạch da: tỉ lệ NKVM khác biệt không đáng kể
• Tỉ lệ NVKM
cao hơn đáng kể khi dùng sau rạch da hoặc dùng quá sớm (trước 120 phút) so với
trong vòng 120 phút trước rạch da Medicine
(Baltimore). 2017 Jul;96(29):e690336
Khuyến cáo thời điểm đưa KSDP bởi các Hướng dẫn điều trị
Bộ Y Tế (2012) Tiêm KSDP trong vòng 30 phút trước
rạch da.Không tiêm sớm hơn 1 giờ trước khi rạch da.
WHO (2016) Trong vòng
120 phút trước khi rạch da. Cân nhắc đến T1/2 của thuốc.
SHEA/IDSA (2014) Trong
vòng 1 giờ trước khi rạch da. Hiệu quả vượttrội trong vòng 0 – 30 phút khi so
với 30 – 60 phút
ASHP (2013) Trong vòng
1 giờ trước khi rạch da. Với vancomycin,fluoroquinolon, dùng trong vòng 2 giờ
trước rạch davì thời gian truyền kéo dài Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da.
Thời gian giữa và cuốn garo cầm máu tối kết thúc tiêm/truyền KS
Royal College of Physicians of Ireland
USA Institute of Health Trong
vòng 1 giờ trước khi rạch da
Health Protection Scotland Trong
vòng 1 giờ trước khi rạch da bundle (2013)
UK Intervention care Trong
vòng 1 giờ trước khi rạch da
Bundle (2011)
Global guidelines for the prevention of surgical site
infection (2016), WHO
MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
PT mổ đẻ
PT xương khớp (các chi)
• Đưa KS
trước rạch dao?
• Đưa sau khi
kẹp dây rốn?
• Sử dụng KS
trước khi quấn garo cầm máu
BẢNG KIỂM AN TOÀN PHẪU THUẬT – WHO
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG ĐÃ ĐƯỢC THỰC HIÊN TRONG VÒNG 60 PHÚT
TRƯỚC HAY CHƯA?
Liều của kháng sinh
trong phác đồ KSDP?
Liều cao nhất dùng cho 1 lần
Kháng sinh Liều
(người lớn) Liều (trẻ
em)
Ampicilin+sulbactam IV 3
g 50 mg/kg ampicillin
Ampicilin IV 2 g 50 mg/kg
Cefazolin IV 2 g
(>120 kg: 3g) 30
mg/kg
Cefuroxim IV 1,5g 50 mg/kg
Cefotaxim IV 1 g 50 mg/kg
Cefoxitin IV 2 g 40 mg/kg
Cefotetan IV 2 g 40 mg/kg
Ceftriaxon IV 2 g 50 – 75 mg/kg
Ciprofloxacin IV 400
mg 10 mg/kg
Clindamycin IV 900
mg 10 mg/kg
Vancomycin IV 15
mg/kg 15 mg/kg
Gentamicin IV 5
mg/kg 2,5 mg/kg
Metronidazol IV 500
mg 15 mg/kg
Erythromycin base PO 1
g 20 mg/kg
Metronidazol PO 1
g 15 mg/kg 40
20/05/2019
*PO: Phối hợp với IV
trong phẫu thuật đại trực tràng 15
mg/kg
Neomycin PO 1 g
Ưu tiên sử dụng đường
dùng nào cho KSDP?
Đường tĩnh mạch
Tiêm bắp
Trực tràng
Đường uống
• Tiêm tĩnh
mạch: Đưa thuốc sau khởi mê/ đưa trước thời điểm mổ 30’ – 1h
• Là đường
đưa thuốc được khuyến khích
• Truyền tĩnh
mạch: Tùy thời gian truyền
• Đưa thuốc
trước phẫu thuật 30’ – 1h
• Dễ thực
hiện, an toàn/nồng độ thuốc dao động
• Đưa trước
lúc mổ 2h
• VD: Phẫu
thuật vùng bụng, vùng chậu (đặt metronidazol)
• Uống vào
ngày hôm trước trong PT mổ phiên đường tiêu hóa
Khi nào cần đưa liều lặp lại KSDP?
Dùng thêm liều kháng sinh dự phòng:
1. Độ dài cuộc
mổ > 2 x T1/2 của kháng sinh
2. Mất máu
trong PT: Người lớn (>1500 ml), Trẻ em (25 ml/kg)
Lưu ý:
1. Có thể cân
nhắc đưa liều khi có các yếu tố có thể làm giảm T1/2 của KS, ví dụ: bỏng nặng
2. Thời gian
tính để xét đưa liều lặp lại: từ khi bắt đầu dùng liều DP (không phải từ khi
bắt đầu PT)
3. Có thể không
cần đưa liều lặp lại trên BN suy thận (T1/2 kéo dài)
4. Thường không
cần dùng liều lặp lại sau khi đã đóng vết mổ
Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site
infection in adults (2019), Uptodate Guidelines for antimicriobial prophylaxis
in surgery (2013), ASHP
Khi nào cần đưa liều lặp lại KSDP?
Kháng sinh T1/2(h)
(người lớn) Thời gian liều lặp lại (h)
Ampicilin+sulbactam IV 0,8-1,3 2
Ampicilin IV 1-1,9 2
Cefazolin IV 1,2-2,2 4
Cefuroxim IV 1-2 4
Cefotaxim IV 0,9-1,7 3
Cefoxitin IV 0,7-1,1 2
Cefotetan IV 2,8-4,6 6
Ceftriaxon IV 5,4-10,9 NA
Ciprofloxacin IV 3-7 NA/4-8*
Clindamycin IV 2-4 6
Vancomycin IV 4-8 NA/6-12*
Gentamicin IV 2-3 NA
Metronidazol IV 6-8 NA/6-8*
Erythromycin base PO 0,8
– 2 NA
Metronidazol PO 6
– 10 NA
Neomycin PO 2 – 3 NA 43
20/05/2019
Hướng dẫn về khoảng thời gian của liệu trình KSDP
Bộ Y Tế (2012) Không dùng KSDP kéo dài quá 24
USA Institute of Health Improvement (2012) giờ sau phẫu thuật. Với phẫu
Royal College of Physicians of Ireland (2012) thuật mổ tim hở có thể dùng KSDP
ASHP (2013) tới 48
giờ.
WHO (2016) Khuyến cáo
không dùng KSDP kéo dài để dự phòng NKVM
NICE (2008) Cân nhắc
dùng liều đơn
SIGN (2014) Khuyến
cáo dùng liều đơn KS có T1/2 vừa đủ để đạt được hiệu quả trong suốt cuộc phẫu
thuật
• Thường chỉ
cần dùng 1 liều KS với T1/2 vừa đủ kéo dài tác dụng qua cuộc mổ. Đa số chỉ cần
1 – 2 liều là đủ
• Không kéo
dài KSDP quá 24 giờ sau PT (48 giờ với PT tim)
• Dùng kéo
dài hơn không làm giảm thêm tỉ lệ NKVM, mà làm tăng tỉ lệ CDI và đề kháng KS !
Global guidelines for the prevention of surgical site
infection (2016), WHO
Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site
infection in adults (2019), Uptodate
TRIỂN KHAI CHƯƠNG TÌNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
Nhiều Hướng dẫn về KSDP được ban hành
Ví dụ: ASHP (2013),
WHO (2016), CDC (2017
Hướng dẫn về đánh giá hiệu quả của CT KSDP thông qua các chỉ
số
Loại Các chỉ số cụ
thể
Chỉ số quá • Tỉ lệ BN được kê đơn KSDP phù hợp HDĐT (bao
gồm: lựa chọn,trình liều, đường dùng)
(Process measures) • Tỉ lệ BN được dùng KSDP phù hợp thời điểm
khuyến cáo của
HDĐT (ví dụ: trong vòng 60 phút trước rạch da)
• Tỉ lệ BN được ngừng
SKDP trong vòng 24 giờ sau PT (trừ các PT cần DP dài hơn)
• Tỉ lệ BN dùng KSDP
cho các PT không đề cập đến trong HD ĐTnhưng cân nhắc lâm sàng có thấy tính cần
thiết, có đủ thông tin ghi
trong bệnh
án
Chỉ số Mục tiêu giảm
SSI:hiệu quả • Tỉ lệ NKVM (tính theo tháng)
(Outcome measures) • So sánh tỉ lệ NKVM khi dùng phù hợp và không
phù hợp HD ĐT
Mục tiêu giảm tỉ lệ Clostridium difficile infections (CDI)
• So sánh tỉ lệ CDI
khi dùng phù hợp và không phù hợp HD ĐT
Mục tiêu tối ưu hóa sử dụng KSDP
• Tỉ lệ BN được dùng
KSDP hợp lý (lựa chọn đúng KS, dùng đúng thời điểm, đúng liều, đúng cách dùng
lặp lại liều, đúng khoảng thời
gian sử
dụng) (tính theo tuần/tháng)
Guide: auditing surgical antibiotic prophylaxis (2018), SHPN
(CEC)
Hướng dẫn về đánh giá hiệu quả của CT KSDP thông qua các chỉ
số
Trích từ Bộ chỉ số đánh giá hiệu quả của CT QL SDKS của Úc
Indicator 9a: Surgical antibiotic prophylaxis in accordance
with guidelines Proportion of patients for whom surgical prophylactic
antibiotics were prescribed in accordance with guidelines.
Indicator 9b: Timely administration of prophylactic
antibiotics prior to surgery Proportion of patients who are administered
indicated prophylactic antibiotics within 2 hours before a surgical procedure.
Indicator 9c: Cessation of prophylactic antibiotics after
surgery
Proportion of patients whose prophylactic antibiotics were
discontinued within 24 hours after surgery, or 48 hours for vascular surgery.
Indicator
Specification Antimicrobial Stewardship Clinical Care Standard (2014), 48
Australian Commisson on Safety and Quality in Health Care,
Tuy nhiên, tỉ lệ tuân thủ phác đồ KSPD còn thấp
Tổng quan từ 28
nghiên cứu từ cơ sở dữ liệu Pubmed về tuân thủ CT KSDP, giai đoạn 2011 – 2015
Chỉ tiêu Kết
quả
Chỉ định hợp lý 18,6% - 99,4%
Lựa chọn KS hợp lý 25,5% - 90,6%
Thời điểm đưa KS hợp lý 30,3% - 95%
Liều, khoảng đưa liều KS hợp lý 65,3% - 76,4%
Đường dùng hợp lý 85,3%
Độ dài đợt dự phòng hợp lý 26,7% - 82%
Hợp lý tổng thể 6,9%-
80,0%
Các chiến lược can
thiệp giúp tăng cường hiệu quả của CT KSDP
Đào tạo – tập huấn
Nhấn mạnh tầm quan trọng và mục tiêu của CT KSDP.Phổ biến CT
KSDP
Thành lập nhóm chuyên môn đa ngành
Xây dựng quy trình KS DP chuẩn hóa
Hệ thống công nghệ thông tin
Can thiệp tránh dùng quá dài đợt KSDP
Chuẩn hóa quy trình cấp phát và dùng KSDP Đảm bảo cấp phát
kịp thời KSDP
Hệ thống nhắc nhở dùng liều lặp lại nếu thời gian PT dài
Checklist
Rà soát và phản hồi
Rà soát thường quy các chỉ số của CT KSDP (tỉ lệ tuân thủ,
tỉ lệ NKVM) Thảo luận và phản hồi kết quả rà soát
Chapter 141. Antimicrobial prophylaxis in surgery,
Pharmacotherapy 11
Appropriate perioperative antibiotic prophylaxis:
challenges, strategies, and quality indicators (2015)
Gợi ý các bước triển khai chương trình KSDP
1. Tổng kết
thực trạng sử dụng KS trên BN phẫu thuật - Khảo sát thực trạng sử dụng kháng
sinh ngoại khoa
- Trao đổi –
thảo luận với BSLS về kết quả nghiên cứu thực trạng và tính cần thiết triển
khai CT KSDP
2. Xây dựng Hướng dẫn KSDP cho BV
- Tổng quan
tài liệu: hướng dẫn của WHO, ASHP, BYT…
- Rà soát lại
dữ liệu vi sinh liên quan đến NKVM
3. Triển khai CT KSDP
- Đào tạo tập
huấn cho NVYT
- Can thiệp
và phản hồi
- Nghiên cứu
đánh giá các chỉ số của CT KSDP (tỉ lệ tuân thủ HD KSDP trước – sau can thiệp,
tỉ lệ NKVM,…)
- Cân nhắc:
Nghiên cứu định tính phỏng vấn sâu để nhận định và khắc phục các rào cản trong
triển khai 51
Ví dụ về việc từng bước triển khai CT KSDP tại Bệnh viện Đức
Giang Bắt đầu tại Khoa PT chỉnh hình: Vai trò của dược sĩ lâm sàng
Can thiệp Đánh
giá
Can thiệp 1:
Cập nhật, ban hành PĐ KSDP, tập huấn các bác sĩ
Can thiệp 2:
Đánh giá - phản hồi; trao đổi, giải quyết vướng mắc trong
quá trình thực hiện
Can thiệp 3:
DLS tại khoa, cùng bác sĩ lựa chọn các ca PT áp dụng PĐ KSDP
Phát hiện vấn đề liên
quan kháng sinh cần can thiệp
Sơ đồ mô tả thiết kế nghiên cứu chung
Các kết quả ban đầu
Về các vấn đề liên
quan đến sử dụng kháng sinh
• 67% PT là
phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm.
• Tỉ lệ dùng
KSDP: 31,9%, tỉ lệ không dùng KS trước phẫu thuật là 53,6%.
• Tỉ lệ tuân
thủ phác đồ dự phòng là 9,1%.
Về triển khai một số hoạt động dược lâm sàng tại khoa CTCH
• Số can
thiệp: 80 (về chỉ định mũi KS trước mổ: 29, lựa chọn kháng sinh: 4,liều dùng:
2, dùng KSDP trong 24h: 19, ngừng KS: 26)
Kết luận về đánh giá hiệu quả hoạt động đã thực hiện trên PT
sạch – sạch nhiễm
• Thời gian
sử dụng KS giảm: từ 5 ngày (1 – 8,5) xuống còn 1 ngày (1 – 6).
• Số ca dùng
KS 6-7 ngày trên bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm không có yếu tố nguy
cơ, và dùng > 7 ngày với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ giảm có ý nghĩa thống
kê (p<0,05).
• Tỉ lệ can
thiệp được chấp nhận là 60% (93,1% với can thiệp dùng KS trước rạch da, 100%
với can thiệp về lựa chọn KS, 15,4% với can thiệp ngừng KS)
Lê Thị Mai Phương, Phạm Thị Thúy Vân Trân trọng cảm ơn!
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét