Beautic surgery is based on medical ethics and evidence-based medicine
Đặt vấn đề:
1 Y đức (ME)
2. Y học bằng chứng (EBM)
3. Làm thế nào ?
https://academic.oup.com/asj/article/36/3/366/2589297
Evidence-Based Plastic
Surgery: Its Rise, Importance, and a Practical Guide
Riaz A. Agha,
BSc (Hons), MBBS, MSc (Oxf), MRCS (Eng), FRSPH;, Dennis P. Orgill, MD, PhD
Aesthetic Surgery Journal, Volume 36, Issue 3, March 2016, Pages
366–371, https://doi.org/10.1093/asj/sjv204
Published: 07 January 2016
Abstract
There is a perfect storm developing in 21st century healthcare;
rising complexity and patient expectations in the context of fiscal restraint.
Evidence-based medicine (EBM) may be the best-kept secret in dealing with the
“storm.” Such an approach prefers management pathways that deliver better
outcomes at less relative cost. In this article, the rise of EBM, its
significance, a guide to practicing it, and its future in the field of plastic,
reconstructive, and aesthetic surgery are presented.
Healthcare in the 21st century is a perfect storm, with
unprecedented demands being placed on healthcare systems globally. In the
developed world, there are soaring rates of obesity, diabetes, and chronic
disease in the context of an ageing society; thus, patients are becoming
increasingly complex. 1 , 2 In the developing world, there are high
rates of trauma and tobacco use, infant and maternal mortality, infectious
diseases, and malnutrition. 3 , 4 Such trends are occurring within the context
of rising global demand for surgery/interventions, 5 costly technology and drugs, costs of
healthcare, 6 and geopolitical instability against the
backdrop of tight fiscal restraint resulting from a global financial
crisis. 7 There has also been a concomitant surge
in public and patient expectations, as well regulatory demands. 8 Juxtaposed to this is the growing
realization and demand for patient choice with patient-centered care that
respects patient autonomy and that is high quality, safe, timely, efficient,
and equitable and combined with less variation and greater reliability. 9 Indeed, this “perfect storm” extends to
aesthetic surgery, as demonstrated in part by poor evidence for the efficacy of
new technologies and the significance of industry. 10 , 11
THE EVIDENCE-BASED
MEDICINE REVOLUTION AND ITS IMPORTANCE
Over the last 20 years, a quieter revolution has taken place,
which might just have presented us with our most powerful weapon against these
trends—evidence-based medicine (EBM). 12-14 There are powerful examples of how the evidence has
influenced us. In 1984, Haagensen and Bodian wrote in support of Halsted's
radical mastectomy. 15 Defending
it against less radical techniques and the criticism that it “cripples the arm
and shoulder,” they stated: “My patients swim and play golf and tennis very
well” and that “Detailed and very long-term results with these newer methods
are not yet available and may never be because of the great expense and effort
required.” Indeed, results did become available, as evidenced by Veronesi's
seminal randomized controlled trial (RCT) with 20-year follow-up, which found
that wide local excision had comparable outcomes to mastectomy for breast
tumors less than 2 cm in diameter. 16 The significance of this is that the Halsted radical
mastectomy was the standard of care in the 1960s, but now the majority of
breast cancer patients would have a wide local excision, and those needing a
mastectomy would have a skin or even nipple-sparing one.
Another powerful example is melanoma excision margins. In 1962,
Petersen was advocating 15-cm margins, but today the largest is 3 cm from the
British Association of Dermatology Guidelines (Figure 1 ). 17 , 18
Figure 1.
Relative 3-cm and 15-cm excision
margins for melanoma.
Donald Lalonde has eloquently discussed how he changed his own
practice in light of the evidence across a range of areas. 19 EBM is a logical approach to patient
management that integrates a step, which ensures we can learn from others and
their collective experiences of treating hundreds and thousands of patients and
integrate that with our own. Clinical judgment is therefore based on a larger
sample, has greater validity, and has more statistical power.
Sackett et al have defined EBM as the integration of clinical
expertise and patient preferences with the best available research evidence to
make decisions about the care of patients. 20 This logical triple-lock is both a
movement, a philosophy, and something that can be utilized in individual
doctor-patient consultations when reviewing treatment options. EBM cannot
therefore be done well simply by reviewing the evidence; it takes time for
clinicians to build “muscles” around judgment and to develop their expertise.
The “this works well in my hands” argument is still valid within an EBM
framework. For instance, a Cochrane systematic review analyzing 3 RCTs found
that drains had no benefit in reduction mammaplasty, but some surgeons still
prefer to use drains for fear of hematoma. 21 Indeed, anecdotally, we understand some
surgeons stopped using drains on such evidence, and their hematoma rate
increased; thus, they reverted to their previous practice. If a person's
experience is discordant with good evidence, this may represent poor luck, but
it should trigger a search for the reasons why. Are patients being correctly selected,
is the technique being executed in the same way, is the postoperative setting
and support comparable? The same goes for integrating patient preferences and
judging the impact of a treatment on a patient. Judging the best available
research evidence is a matter of critical appraisal.
So how should one interpret research? How should one decide the
ramifications for clinical practice? These are questions that clinicians and
policy makers have been grappling with since the dawn of EBM and before. 22 “Don't believe everything you read” is
what our parents tell us as children. So what should we believe and how do we
go about it? Indeed, this year is the 350th anniversary of the scientific
journal—what better time to consider such issues? 23
EBM IN PRACTICE: HOW
TO REVIEW THE LITERATURE CRITICALLY
This is a vast topic. But here is a simple framework, which
provides guiding principles:
1.
Is the research
question worth asking? Is it the correct one to ask?
2.
Are the methods
appropriate to answer the stated research question(s)?
3.
Are the conclusions
justified by the data and the methods?
These are the broad “brush-strokes” of an initial analysis.
Other questions may include
1.
Are the groups
appropriately balanced to minimize confounders?
2.
Is the patient
population sufficiently representative?
3.
Were the groups
treated equally and steps taken to minimize bias at all stages of the study?
4.
Are the outcomes
suitably objective? Can they be consistently measured?
5.
Is the follow-up
period sufficiently long?
6.
Are the limitations of
the work discussed?
7.
Does this manuscript
truly add to the literature in a meaningful way?
8.
Is there overall
clarity of the presentation and flow of logic?
Deconstructing the research question is a useful initial step. A
useful framework is PICOST (ie, patient/population, intervention, comparator,
outcome, setting, and time horizon). 38 , 53 These details should be appropriately
described in the objective and the inclusion/exclusion criteria. The analogy of
a race is useful here:
·
Fair start: the groups
are equal in baseline prognostic variables
·
Fair race: the groups
are treated equally
·
Fair finish: the
outcomes are objective
The next steps (assuming point 1 is satisfied) are to look
closely at the methodology. There are a variety of standard scoring systems one
can use. An early one for RCTs was the Jadad scale. 24 Research by our own group on the
methodological quality of RCTs in plastic surgery has shown that many fall
short. 25 In this case, we used an extended
version of the Linde Internal Validity Scale; editors and peer reviewers would
be wise to have similar scoring systems, such as the Cochrane risk of bias
tool, on hand when evaluating such articles. Readers may not have these on hand
at the time they read an article, but, again, such knowledge should permeate
the clinical community more and more with time.
An important issue in conducting systematic reviews is to assess
for publication bias. This is especially important in aesthetic surgery in
which device manufacturers play a big role and so does United States Food and
Drug Administration (FDA) regulation. Negative studies are not always
published, so bias exists and opportunities for learning are lost. Readers
should be aware of the inherent bias within our literature. The technical
aspects of funnel plots—which are used to evaluate publication bias, are
outside the scope of this article.
The other side of this “coin” is reporting issues. The
Consolidated Standards of Reporting Trials or CONSORT was one of the first
reporting criteria developed in a systematic way and has aided in the
assessment of RCTs since its launch in 2001 and through subsequent
updates. 26 CONSORT has opened a new field of
meta-research, examining the quality of research and its reporting. Work by our
own group in these areas has found poor reporting of RCTs across numerous
surgical specialties. 27-30 Such reporting problems have been shown in observational
studies too. 31 Such work has now been confirmed by
others, and we have continually raised these issues. 32 , 33 The
problem is not confined to surgery, but permeates across the whole of clinical
medicine. 34-36 Most of the aforementioned work shows
that the trend over time is not improving and that there is no link between
reporting quality and the journal impact factor.
Journals have an important role here. Editors and peer reviewers
are guardians of the scholarly literature, discerning the best research from
what they receive and ensuring its reporting is optimal. In our experience,
peer reviewers often became bogged down with asking questions about information
that authors should have included in the first place—this is where reporting
guidelines such as CONSORT and STROBE can be so useful. Some journals insist on
authors submitting a completed CONSORT or STROBE checklist for RCTs and
observational studies, respectively, prior to peer review of the article. 37 This ensures the reporting quality of
the article is optimal prior to peer review, thus allowing peer reviewers to
focus on what is there, not what is missing. For our most prevalent article
type—the humble case series—help is at hand through basic guidance provided by
Coroneos et al. 38 Methodologically
robust guidelines named PROCESS (preferred reporting of case series in surgery)
are currently in development by our research group. 39 Guidelines are also in development for
certain clinical areas. For instance, our group is developing a core outcome
set for fat grafting (the VOGUE Study; Valid Outcomes in the Grafting of
aUtologous fat to the brEast). This work was necessary following a systematic
review that showed that 35 studies were reporting a total of 51 different
outcomes, defined in various ways over the course of 1986 to 2014. 40 , 41
Transparency is important too. Research Protocols should be
prospectively registered and articles should publish conflicts of interest,
ethical approval, and funding sources, as well as describe author
contributions. 42 Some journals have taken the step of
publishing peer reviewer reports, aiding transparency, accountability, and
openness. 43
The beauty of EBM is that, ultimately, we get closer to the
truth than we otherwise would have done. “Light” is shone onto bias (anything
that causes a systematic deviation of the results from the truth). The risk of
breast, uterine, and ovarian cancer with hormone replacement therapy (HRT) is
one such example. 44 Other
findings have been surprising, such as evidence that oxygen administration in
acute uncomplicated myocardial infarction may actually increase mortality,
contrary to traditional teaching. 45
THE BEST AVAILABLE
EVIDENCE
Part of determining the best available research evidence is to
categorize research into the appropriate level of evidence (LOE) as defined by
the American Society of Plastic Surgeons (Figure 2 ). 46-48 This aids searching and transparency,
with higher levels of evidence associated with less bias and greater validity
if performed well. The performance and reporting of higher LOE plastic-surgery
clinical research was stressed in an edition of the Clinics in Plastic Surgery
in 2008. 49 In January 2011, a specialty-wide EBM
initiative in plastic surgery was launched. 50 , 51 This
included the listing of the LOE on all articles amenable to it. 52
Figure 2.
The Levels of Evidence pyramid
(adapted from Chung KC, Swanson JA, Schmitz D, Sullivan D, Rohrich RJ.
Introducing evidence-based medicine to plastic and reconstructive
surgery. Plast Reconstr Surg . 2009;123:1385-1389).
*Assuming high methodological quality.
There are 3 important points we wish to emphasize when it comes
to LOE:
1.
As one ascends the
pyramid, there is less inherent bias in the study design.
2.
The specialty needs to
drive toward more level 1 and 2 studies (RCTs and Prospective Cohorts and
systematic reviews of such studies).
3.
One should not discard
lower LOE studies, for hypothesis testing, for new treatments, new diseases,
rare diseases, and rare or emergency scenarios they may be the most appropriate
study to perform, at least in the first instance. The old adage “every dog has
its day” comes to mind.
4.
As Jenicek points out,
the discussion around case reports and case series often revolves around their
relevance to a potential cause-effect relationship. In reality, we can learn a
great deal from such evidence (or building blocks) if we accept them for what they
are and respect their limitations. 53
LOE is only a guide to judging a study design's relative quality
and bias. High LOE studies can be badly conducted and reported, lack a power
analysis, and suffer from type II statistical error; conversely, low LOE
studies may still reliably answer the research question they set out to.
Furthermore, we would like to highlight that conducting high LOE studies in
surgery is challenging. Lack of funding, the need for multicenter collaboration
to accrue enough cases and to demonstrate external validity, difficulties with
randomization, allocation concealment, blinding, and therapeutic equipoise are
all significant barriers.
THE FUTURE
Choudhry et al's systematic review showed that clinical performance
can deteriorate over time after initially peaking in the years after
graduation. 54 Indeed, overall, they observed a 0.5%
increase in mortality for every year since the treating physician had graduated
from medical school, despite controlling for a patient's probability of death,
hospital location and practice environment, physician specialty, board
certification, and the volume of patients seen. They postulated that older
physicians may be less likely to update their “toolkits,” less likely to adopt
new therapies, and less receptive to new clinical guidelines and
standards. 43 A commitment to lifelong learning and
keeping up to date must be integral to the foundations of ethical professional
practice. Governments also want enduring, sustainable, evidence-based policies
toward disease prevention and management that integrate scientific and clinical
evidence with health economics and consumer research. 55 More cost-effectiveness studies are
needed to ensure the dimension of cost can be considered given limited
resources and therefore the need to prioritize.
Medical knowledge is growing at a phenomenal rate, doubling
every 18 months. 56 At
any given moment, there are 55 new clinical trials taking place. Each year, 800
new primary-care guidelines are added and more than 2000 new research articles
are added to MEDLINE each day, this is a considerable challenge. 57 Glasziou has argued 22 :
The search engine is now as essential as the stethoscope … a
21st century clinician who cannot critically read a study is as unprepared as
one who cannot take a blood pressure or examine the cardiovascular system. The
medical curriculum should reflect this importance of changing information for
today's practitioner – the necessary skills must be taught and assessed with
the same rigour as the physical examination.
Physicians and surgeons now find themselves in a perfect storm:
stretched clinically, dealing with a high turnover of patients of increasing
complexity, and information overload. Strong leadership and educational reform
is now required. 58
Critically appraising research is difficult. Findings should be
interpreted cautiously, and one should look for multiple studies showing a
similar effect. Changing clinical practice should be done on the basis of
robust evidence, appropriately interpreted and with patient safety of upmost
concern. New interventions should be developed in EBM-rich pathways like IDEAL
(idea, development, exploration, and long-term follow-up). 59 Recent guidance has been provided on
adopting new aesthetic surgical innovations as well. 11
MOVING EVIDENCE-BASED
PLASTIC SURGERY FORWARD
The future, we hope, will include mandatory adherence by authors
to reporting guidelines with enforcement by peer reviewers, editors, and
journal submission systems and publishers. The Declaration of Helsinki now
mandates that all research is registered prior to recruitment of the first
patient. 60 Here, too, there has been innovation
recently, with the launch of the Research Registry. 40 We encourage plastic surgeons to
register their work prospectively and submit their protocol for peer review,
hence opening it up to discussion, feedback, and potentially a course
correction, preventing wasted time, funding, and cynicism. Authors and journals
need to publish negative studies to prevent repetition, allow for learning, and
prevent “back to the future” studies. A system to transparently report
complications (like the yellow-card system for drugs) without fear of legal
ramifications is needed. Above all, this all means greater effort, less haste,
and a stronger focus on quality of research, collaboration, and a multicenter
approach. A pathway for the evidence-based plastic surgeon is given in
Figure 3 .
Figure 3.
A pathway for developing higher
quality research projects. *Assuming it's conducted well.
Over 2500 years ago, Hippocrates declared that the physician
needed to “rely on actual evidence rather than on conclusions resulting solely from
reasoning, because arguments in the form of idle words are erroneous and can be
easily refuted.” 61 Healthcare
today is far more complex than at Hippocrates' time, and doctors have to be
able to justify their treatment decisions robustly. Pooling expertise through
multidisciplinary teams has shown significant benefits for patient outcomes and
for dealing with increasingly complex patients and diverse therapeutic
modalities that no one physician or surgeon can master. 62 EBM is not just the right thing to do by
the patient, as its use will likely result in the best outcomes, but it is a
clear and present answer (at least in part) to the perfect storm. The first
published cost-effectiveness study of EBM clinical pathways in 2010, found that
costs were 35% lower for those patients on-pathway rather than off, with no
difference in overall survival. 63
CONCLUSIONS
EBM education is clearly needed to deal with the problems and
the pressures of 21 st -century healthcare. Such skills must
complement the traditional focus on craft skills to enable the modern-day
plastic surgeon to consistently deliver high-quality care.
Disclosures
Dr Agha is Managing and Executive Editor of the International
Journal of Surgery and Founder and Director of the ResearchRegistry.com.
Funding
The authors received no financial support for the research,
authorship, and publication of this article.
REFERENCES
1 Hurt RT ,
Kulisek C , Buchanan LA , McClave SA . The obesity epidemic: challenges, health
initiatives, and implications for gastroenterologists . Gastroenterol Hepatol
(N Y) . 2010 ; 6 12 : 780 - 792 .
Google ScholarPubMed
2 Northridge
ME . The strengths of an aging society . Am J Public Health . 2012 ; 102 8 :
1432 .
Google ScholarCrossrefPubMed
3 Samuel JC ,
Sankhulani E , Qureshi JS et al. .
Under-reporting of road traffic mortality in developing countries: application
of a capture-recapture statistical model to refine mortality estimates . PLoS
One . 2012 ; 7 2 : e31091 .
Google ScholarCrossrefPubMed
4 Patton GC ,
Coffey C , Cappa C et al. . Health of
the world's adolescents: a synthesis of internationally comparable data .
Lancet . 2012 ; 379 9826 : 1665 - 1675 .
Google ScholarCrossrefPubMed
5 Weiser TG ,
Regenbogen SE , Thompson KD et al. . An
estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on
available data . Lancet . 2008 ; 372 9633 : 139 - 144 .
Google ScholarCrossrefPubMed
6 Finkelstein
EA , Trogdon JG , Cohen JW , Dietz W . Annual medical spending attributable to
obesity: payer- and service-specific estimates . Health Aff (Millwood) 2009 ;
28 5 : w822 - w831 .
Google ScholarCrossrefPubMed
7 Financial
Crisis-The World Bank . http://www.worldbank.org/financialcrisis . Accessed
July 27, 2015 .
8 GMC |
Revalidation . http://www.gmc-uk.org/doctors/revalidation.asp . Accessed July
27, 2015 .
9 Crossing the
Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century - Institute of Medicine
. http://iom.nationalacademies.org/Reports/2001/Crossing-the-Quality-Chasm-A-New-Health-System-for-the-21st-Century.aspx
. Accessed July 27, 2015 .
10 Nassab R . The
evidence behind noninvasive body contouring devices . Aesthet Surg J . 2015 ;
35 3 : 279 - 293 .
Google ScholarCrossrefPubMed
11 Thoma A , Kaur
MN , Hong CJ , Li YK . Methodological guide to adopting new aesthetic surgical
innovations . Aesthet Surg J . 2015 ; 35 3 : 308 - 318 .
Google ScholarCrossrefPubMed
12 Guyatt G .
Evidence-based medicine . ACP J Club (Ann Intern Med) 1991 ; 114 ( suppl 2 ): A
- 16 .
Google Scholar
13 Guyatt GH ,
Sackett DL , Cook DJ . Users' guides to the medical literature. I. How to get
started. The Evidence-Based Medicine Working Group . JAMA . 1993 ; 270 17 :
2093 - 2095 .
Google ScholarCrossrefPubMed
14 Chung KC , Ram
AN . Evidence-based medicine: the fourth revolution in American medicine? Plast
Reconstr Surg . 2009 ; 123 1 : 389 - 398 .
Google ScholarCrossrefPubMed
15 Haagensen CD ,
Bodian C . A personal experience with Halsted's radical mastectomy . Ann Surg .
1984 ; 199 2 : 143 - 150 .
Google ScholarCrossrefPubMed
16 Veronesi U ,
Cascinelli N , Mariani L et al. .
Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery
with radical mastectomy for early breast cancer . N Engl J Med . 2002 ; 347 16
: 1227 - 1232 .
Google ScholarCrossrefPubMed
17 Wong CK . A
study of melanocytes in the normal skin surrounding malignant melanomata .
Dermatologica . 1970 ; 141 3 : 215 - 225 .
Google ScholarCrossrefPubMed
18 Marsden JR ,
Newton-Bishop JA , Burrows L et al. .
Revised U.K. guidelines for the management of cutaneous melanoma 2010 . Br J
Dermatol . 2010 ; 163 2 : 238 - 256 .
Google ScholarCrossrefPubMed
19 Lalonde D .
How the evidence has changed my practice . Plast Reconstr Surg . 2011 ; 128 6 :
1312 - 1314 .
Google ScholarCrossrefPubMed
20 Sackett DL ,
Rosenberg WM , Gray JA , Haynes RB , Richardson WS . Evidence based medicine:
what it is and what it isn't . BMJ . 1996 ; 312 : 71 - 72 .
Google ScholarCrossrefPubMed
21 Stojkovic CA ,
Smeulders MJ , Van der Horst CM , Khan SM . Wound drainage after plastic and
reconstructive surgery of the breast . Cochrane Database Syst Rev . 2013 ; 3 :
CD007258 .
Google Scholar
22 Cochhrane AL .
Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services 1971 . The
Nuffield Provincial Hospitals Trust , Cardiff .
Google Scholar
23 Agha RA ,
Fowler AJ . Celebrating 350 years of academic journals . Int J Surg . 2015 ; 19
: 146 - 147 .
Google ScholarCrossrefPubMed
24 Jadad AR , Moore
RA , Carroll D et al. . Assessing the
quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary?
Control Clin Trials . 1996 ; 17 1 : 1 - 12 .
Google ScholarCrossrefPubMed
25 Agha RA , Camm
CF , Edison E , Orgill DP . The methodological quality of randomized controlled
trials in plastic surgery needs improvement: a systematic review . J Plast
Reconstr Aesthet Surg . 2013 ; 66 4 : 447 - 452 .
Google ScholarCrossrefPubMed
26 Consort.
-History . http://www.consort-statement.org/about-consort/history . Accessed
July 4, 2015 .
27 Agha RA , Camm
CF , Doganay E , Edison E , Siddiqui MRS , Orgill DP . Randomised controlled
trials in plastic surgery: a systematic review of reporting quality . Eur J
Plast Surg . 2014 ; 37 : 55 - 62 .
Google ScholarCrossrefPubMed
28 Yao A ,
Khajuria A , Camm C , Edison E , Agha R . The reporting quality of parallel
randomised controlled trials in ophthalmic surgery in 2011: a systematic review
. Eye (Lond) . 2014 ; 28 11 : 1341 - 1349 .
Google ScholarCrossrefPubMed
29 Lee S , Teoh P
, Camm CF , Agha RA . Compliance of randomized controlled trials in trauma
surgery with the CONSORT statement . J Trauma Acute Care Surg . 2013 ; 75 4 :
562 - 572 .
Google ScholarCrossrefPubMed
30 Agha R ,
Cooper D , Muir G . The reporting quality of randomised controlled trials in
surgery: a systematic review . Int J Surg . 2007 ; 5 6 : 413 - 422 .
Google ScholarCrossrefPubMed
31 Agha R , Lee S
, Jeong KJL , Fowler A , Orgill DP . Reporting quality of observational studies
in plastic surgery needs improvement: a systematic review . Ann Plast Surg .
2015 . [Epub ahead of print] doi: 10.1097/SAP.0000000000000419 .
Google Scholar
32 Carthy ER ,
Agha R , Gray R , Sullivan M , Altman DG , Gordon-Weeks AN . Adherence of
trials of operative intervention to the CONSORT statement . Ann R Coll Surg
Engl . 2014 ; 96 1 : 86 .
Google ScholarCrossrefPubMed
33 Fowler A ,
Agha RA . Poor reporting of randomized controlled trials in solid organ
transplantation is indicative of a wider problem in surgery . Transpl Int .
2013 ; 26 9 : e87 .
Google ScholarCrossrefPubMed
34 Lu J , Gary KW
, Copolillo A , Ward J , Niemeier JP , Lapane KL . Randomized controlled trials
in adult traumatic brain injury: a review of compliance to CONSORT statement .
Arch Phys Med Rehabil . 2015 ; 96 4 : 702 - 714 .
Google ScholarCrossrefPubMed
35 Savithra P ,
Nagesh LS . Have CONSORT guidelines improved the quality of reporting of
randomised controlled trials published in public health dentistry journals?
Oral Health Prev Dent . 2013 ; 11 2 : 95 - 103 .
Google ScholarPubMed
36 Chauhan SP ,
Berghella V , Sanderson M , Siddiqui D , Hendrix NW , Magann EF . Randomized
clinical trials behind level A recommendations in obstetric practice bulletins:
compliance with CONSORT statement . Am J Perinatol . 2009 ; 26 1 : 69 - 80 .
Google ScholarCrossrefPubMed
37 International
Journal of Surgery . Reporting Standards .
http://www.elsevier.com/journals/international-journal-of-surgery/1743-9159/guide-for-authors#1002
. Accessed August 16, 2015 .
38 Coroneos CJ ,
Ignacy TA , Thoma A . Designing and reporting case series in plastic surgery .
Plast Reconstr Surg . 2011 ; 128 4 : 361e - 368e .
Google ScholarCrossrefPubMed
39 Agha R .
Reporting Guidelines for Case Series | Balliol College, University of Oxford .
https://www.balliol.ox.ac.uk/bii/reporting-guideliness-for-case-series .
Accessed August 16, 2015 .
40 Agha RA ,
Fowler AJ , Herlin C , Goodacre T , Orgill DP . Use of autologous fat grafting
for breast reconstruction: a systematic review with meta-analysis of
oncological outcomes . J Plast Reconstr Aesthet Surg . 2015 ; 68 2 : 143 - 161
.
Google ScholarCrossrefPubMed
41 Agha RA ,
Fowler AJ , Pidgeon TE , Wellstead G , Orgill DP . The need for core outcome
reporting in autologous fat grafting for breast reconstruction . Ann Plast Surg
. 2015 Nov 5. doi: 10.1097/SAP.0000000000000645 [Epub ahead of print] .
42 Agha R , Rosin
D . The Research Registry - answering the call to register every research study
involving human participants . Int J Surg . 2015 ; 16 ( Pt A ): 113 - 115 .
Google ScholarCrossrefPubMed
43 Agha R , Rosin
D . Peer-review developments at the IJS - publishing reviewer reports . Int J
Surg . 2014 ; 12 9 : 1003 - 1004 .
Google ScholarCrossref
44 HRT and cancer
| Cancer Research UK .
http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/causes-of-cancer/hormones-and-cancer/hrt-and-cancer
. Accessed May 4, 2015 .
45 Meier P ,
Ebrahim S , Otto CM , Casas JP . Oxygen therapy in acute myocardial infarction
- good or bad? Cochrane Database Syst Rev . 2013 ; 8 : ED000065 .
10.1002/14651858.ED000065 .
Google ScholarCrossref
46 The periodic
health examination . Canadian task force on the periodic health examination .
Can Med Assoc J . 1979 ; 121 9 : 1193 - 1254 .
PubMed
47 Sackett DL .
Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic
agents . Chest . 1989 ; 95 : 2S - 4S .
Google ScholarCrossrefPubMed
48 ASPS Evidence
Rating Scales .
http://www.plasticsurgery.org/Documents/medical-professionals/health-policy/evidence-practice/ASPS-Rating-Scale-March-2011.pdf
. Accessed July 10, 2014 .
49 Thoma A , ed.
Clinics in Plastic Surgery: Evidence-Based Plastic Surgery: Design,
Measurement, and Evaluation . New York, NY : Elsevier Saunders ; 2008 .
Google Scholar
50 Nahai F . Evidence-based
medicine in aesthetic surgery . Aesthet Surg J . 2011 ; 31 1 : 135 - 136 .
Google ScholarCrossrefPubMed
51 Eaves F III ,
Pusic AL . Why evidence-based medicine matters to aesthetic surgery . Aesthet
Surg J . 2012 ; 32 1 : 117 - 119 .
Google ScholarCrossrefPubMed
52 Eaves FF III ,
Rohrich RJ . So you want to be an evidence-based plastic surgeon? A lifelong
journey . Aesthet Surg J . 2011 ; 31 1 : 137 - 142 .
Google ScholarCrossrefPubMed
53 Jenicek M .
Clinical case reports and case series research in evaluating surgery. Part II.
The content and form: uses of single clinical case reports and case series
research in surgical specialties . Med Sci Monit . 2008 ; 14 10 : RA149 - RA162
.
Google ScholarPubMed
54 Choudhry NK ,
Fletcher RH , Soumerai SB . Systematic review: the relationship between
clinical experience and quality of health care . Ann Intern Med . 2005 ; 142 4
: 260 - 273 .
Google ScholarCrossrefPubMed
55 Cabinet Office
. Modernising government . London : Stationery Office ; 1999 .
Google Scholar
56 Glasziou P ,
Burls A , Gilbert R . Evidence based medicine and the medical curriculum . BMJ
. 2008 ; 337 : a1253 .
Google ScholarCrossrefPubMed
57 Eady A ,
Glasziou P , Haynes B . Less is more: where do the abstracts in the EBM journal
come from? Evid Based Med . 2008 ; 13 1 : 3 .
Google ScholarCrossrefPubMed
58 Agha R .
Annals of medicine and surgery - educating and developing leading physicians
and surgeons . Ann Med Surg (Lond) . 2012 ; 1 : 1 - 6 .
Google ScholarCrossrefPubMed
59 Hirst A , Agha
RA , Rosin D , McCulloch P . How can we improve surgical research and
innovation? The IDEAL framework for action . Int J Surg . 2013 ; 11 10 : 1038 -
1042 .
Google ScholarCrossrefPubMed
60 WMA
Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving
Human Subjects . http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3 . Accessed
March 1, 2015 .
61 Mountokalakis
TD . Hippocrates and the essence of evidence based medicine . Hosp Chron . 2006
; 1 : 7 - 8 .
Google Scholar
62 Kesson EM ,
Allardice GM , George WD , Burns HJ , Morrison DS . Effects of
multidisciplinary team working on breast cancer survival: retrospective,
comparative, interventional cohort study of 13 722 women . BMJ . 2012 ; 344 :
e2718 .
Google ScholarCrossrefPubMed
63 Neubauer MA ,
Hoverman JR , Kolodziej M et al. . Cost
effectiveness of evidence-based treatment guidelines for the treatment of
non-small-cell lung cancer in the community setting . J Oncol Pract . 2010 ; 6
1 : 12 - 18 .
Google ScholarCrossrefPubMed
© 2016 The American Society for Aesthetic Plastic Surgery, Inc.
Reprints and permission: journals.permissions@oup.com
Phẫu thuật thẩm mỹ dựa trên bằng chứng:
Sự trỗi dậy, tầm quan trọng và hướng dẫn thực hành của nó
Tóm tắt: Có một cơn bão hoàn hảo đang phát triển trong lĩnh vực
chăm sóc sức khỏe thế kỷ 21; sự phức tạp gia tăng và kỳ vọng của bệnh nhân
trong bối cảnh hạn chế tài chính. Thuốc dựa trên bằng chứng (EBM) có thể là bí
mật được giữ kín tốt nhất trong việc đối phó với “cơn bão”. Cách tiếp cận như
vậy thích các con đường quản lý mang lại kết quả tốt hơn với chi phí tương đối
thấp hơn. Trong bài viết này, trình bày về sự nổi lên của EBM, tầm quan trọng
của nó, hướng dẫn thực hành nó và tương lai của nó trong lĩnh vực phẫu thuật
tạo hình, tái tạo và thẩm mỹ.
Chủ đề: quy trình phẫu thuật thuốc dựa trên bằng chứng, phẫu
thuật chuyên khoa phẫu thuật, thực hành dựa trên thẩm mỹ
Chăm sóc sức khỏe trong thế kỷ 21 là một cơn bão hoàn hảo, với
những yêu cầu chưa từng có được đặt ra đối với các hệ thống chăm sóc sức khỏe
trên toàn cầu. Ở các nước phát triển, tỷ lệ béo phì, tiểu đường và bệnh mãn
tính đang tăng vọt trong bối cảnh xã hội đang già đi; do đó, bệnh nhân ngày
càng trở nên phức tạp. 1, 2 Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ chấn thương và sử
dụng thuốc lá, tử vong ở trẻ sơ sinh và bà mẹ, các bệnh truyền nhiễm và suy
dinh dưỡng cao. 3, 4 Những xu hướng như vậy đang diễn ra trong bối cảnh nhu cầu
phẫu thuật / can thiệp tăng cao trên toàn cầu, 5 công nghệ và thuốc đắt tiền,
chi phí chăm sóc sức khỏe, 6 và bất ổn địa chính trị trong bối cảnh hạn chế tài
chính thắt chặt do khủng hoảng tài chính toàn cầu. 7 Cũng có sự gia tăng đồng
thời về kỳ vọng của công chúng và bệnh nhân, cũng như các yêu cầu về quy định. 8
Kết hợp với điều này là nhận thức và nhu cầu ngày càng tăng về sự lựa chọn của
bệnh nhân với dịch vụ chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm, tôn trọng quyền tự
chủ của bệnh nhân và đó là chất lượng cao, an toàn, kịp thời, hiệu quả, công
bằng và kết hợp với ít biến động hơn và độ tin cậy cao hơn. 9 Thật vậy, “cơn
bão hoàn hảo” này mở rộng đến phẫu thuật thẩm mỹ, một phần được chứng minh bằng
bằng chứng nghèo nàn về hiệu quả của các công nghệ mới và tầm quan trọng của
ngành công nghiệp. 10, 11
CUỘC CÁCH MẠNG Y HỌC DỰA VÀ TẦM QUAN TRỌNG CỦA NÓ
Trong 20 năm qua, một cuộc cách mạng lặng lẽ hơn đã diễn ra, có
thể đã mang đến cho chúng ta vũ khí mạnh mẽ nhất để chống lại những xu hướng
này - y học dựa trên bằng chứng (EBM). 12-14 Có những ví dụ mạnh mẽ cho thấy
bằng chứng đã ảnh hưởng đến chúng ta như thế nào. Năm 1984, Haagensen và Bodian
đã viết bài ủng hộ việc phẫu thuật cắt bỏ vú triệt để của Halsted. 15 Bảo vệ nó
trước những kỹ thuật kém triệt để hơn và những lời chỉ trích rằng nó “làm tê
liệt cánh tay và vai”, họ tuyên bố: “Bệnh nhân của tôi bơi, chơi gôn và quần
vợt rất tốt” và rằng “Kết quả chi tiết và rất lâu dài với những phương pháp mới
hơn này là chưa có sẵn và có thể không bao giờ có được vì cần phải có chi phí
lớn và nỗ lực ”. Thật vậy, kết quả đã có, bằng chứng là thử nghiệm ngẫu nhiên
có đối chứng (RCT) của Veronesi với 20 năm theo dõi, cho thấy rằng cắt bỏ cục
bộ rộng có kết quả tương đương với cắt bỏ vú cho các khối u vú có đường kính
dưới 2 cm. 16 Ý nghĩa của điều này là phẫu thuật cắt bỏ vú triệt để bằng
Halsted là tiêu chuẩn chăm sóc trong những năm 1960, nhưng hiện nay phần lớn
bệnh nhân ung thư vú sẽ phải cắt bỏ cục bộ rộng, và những người cần phẫu thuật
cắt bỏ vú sẽ có da hoặc thậm chí không có núm vú. .
Một ví dụ mạnh mẽ khác là biên cắt bỏ khối u ác tính. Năm 1962,
Petersen đã ủng hộ khoảng cách 15 cm, nhưng ngày nay mức lớn nhất là 3 cm theo
Hướng dẫn của Hiệp hội Da liễu Anh (Hình 1). 17, 18
Donald Lalonde đã thảo luận một cách hùng hồn về cách ông thay
đổi cách làm của mình dựa trên các bằng chứng trên nhiều lĩnh vực. 19 EBM là
một cách tiếp cận hợp lý để quản lý bệnh nhân tích hợp một bước, đảm bảo chúng
ta có thể học hỏi từ những người khác và kinh nghiệm tập thể của họ khi điều
trị hàng trăm và hàng nghìn bệnh nhân và tích hợp điều đó với của chúng ta. Do
đó, đánh giá lâm sàng dựa trên một mẫu lớn hơn, có giá trị cao hơn và có sức
mạnh thống kê hơn.
Sackett và cộng sự đã định nghĩa EBM là sự tích hợp của chuyên
môn lâm sàng và sở thích của bệnh nhân với bằng chứng nghiên cứu tốt nhất hiện
có để đưa ra quyết định về việc chăm sóc bệnh nhân. 20 Khóa ba hợp lý này vừa
là một phong trào, một triết lý và một cái gì đó có thể được sử dụng trong các
cuộc tư vấn cá nhân của bác sĩ-bệnh nhân khi xem xét các lựa chọn điều trị. Do
đó, EBM không thể được thực hiện tốt chỉ bằng cách xem xét các bằng chứng; cần
có thời gian để các bác sĩ lâm sàng xây dựng “cơ bắp” về khả năng phán đoán và
phát triển chuyên môn của họ. Lập luận "điều này hoạt động tốt trong tay
tôi" vẫn có giá trị trong khuôn khổ EBM. Ví dụ, một tổng quan hệ thống của
Cochrane phân tích 3 RCT cho thấy ống dẫn lưu không có lợi trong việc giảm tạo
hình tuyến vú, nhưng một số bác sĩ phẫu thuật vẫn thích sử dụng ống dẫn lưu vì
sợ tụ máu. 21 Thật vậy, theo giai thoại, chúng tôi hiểu một số bác sĩ phẫu
thuật đã ngừng sử dụng ống dẫn lưu dựa trên những bằng chứng như vậy, và tỷ lệ
tụ máu của họ tăng lên; do đó, họ trở lại thực hành trước đây của họ. Nếu trải
nghiệm của một người không phù hợp với bằng chứng xác thực, điều này có thể
biểu thị sự kém may mắn, nhưng nó sẽ kích hoạt tìm kiếm lý do tại sao. Bệnh
nhân có được lựa chọn chính xác không, kỹ thuật có được thực hiện giống nhau
không, bối cảnh và hỗ trợ sau phẫu thuật có so sánh được không? Điều tương tự
cũng xảy ra đối với việc tích hợp sở thích của bệnh nhân và đánh giá tác động
của phương pháp điều trị đối với bệnh nhân. Đánh giá bằng chứng nghiên cứu tốt
nhất hiện có là một vấn đề đánh giá quan trọng.
Vậy người ta nên giải thích nghiên cứu như thế nào? Làm thế nào
để quyết định các phân nhánh cho thực hành lâm sàng? Đây là những câu hỏi mà
các bác sĩ lâm sàng và các nhà hoạch định chính sách đã phải vật lộn kể từ buổi
bình minh của EBM trở về trước. 22 “Đừng tin tất cả những gì bạn đọc” là những
gì cha mẹ chúng ta nói với chúng ta khi còn nhỏ. Vì vậy, chúng ta nên tin điều
gì và làm thế nào để chúng ta đi về nó? Thật vậy, năm nay là kỷ niệm 350 năm
tạp chí khoa học — còn thời điểm nào tốt hơn để xem xét những vấn đề như vậy?
23
EBM TRONG THỰC TIỄN: CÁCH XEM LẠI TÀI LIỆU CHÍNH XÁC
Đây là một chủ đề rộng lớn. Nhưng đây là một khung đơn giản,
cung cấp các nguyên tắc hướng dẫn:
Câu hỏi nghiên cứu có đáng đặt ra không? Hỏi nó có phải là một
trong những chính xác?
Các phương pháp có thích hợp để trả lời (các) câu hỏi nghiên cứu
đã nêu không?
Các kết luận có được chứng minh bằng dữ liệu và phương pháp
không?
Đây là những "nét vẽ" rộng của một phân tích ban đầu.
Các câu hỏi khác có thể bao gồm
Các nhóm có được cân bằng một cách thích hợp để giảm thiểu các
yếu tố gây nhiễu không?
Dân số bệnh nhân có đủ đại diện không?
Các nhóm có được đối xử bình đẳng và các bước được thực hiện để
giảm thiểu sự thiên vị ở tất cả các giai đoạn của nghiên cứu không?
Các kết quả có khách quan phù hợp không? Chúng có thể được đo
lường một cách nhất quán không?
Thời gian theo dõi có đủ dài không?
Những hạn chế của tác phẩm có được thảo luận không?
Bản thảo này có thực sự bổ sung vào văn học một cách có ý nghĩa
không?
Có sự rõ ràng tổng thể về cách trình bày và luồng logic không?
Giải mã câu hỏi nghiên cứu là một bước khởi đầu hữu ích. Một
khung hữu ích là PICOST (tức là bệnh nhân / dân số, can thiệp, so sánh, kết
quả, bối cảnh và thời gian). 38, 53 Những chi tiết này cần được mô tả thích hợp
trong mục tiêu và tiêu chí bao gồm / loại trừ. Sự tương tự của một chủng tộc
rất hữu ích ở đây:
Khởi đầu công bằng: các nhóm bằng nhau về các biến số tiên lượng
cơ bản
Cuộc đua công bằng: các nhóm được đối xử bình đẳng
Kết thúc khá: kết quả là khách quan
Các bước tiếp theo (giả sử điểm 1 được thỏa mãn) là xem xét kỹ
phương pháp luận. Có nhiều hệ thống tính điểm tiêu chuẩn khác nhau mà người ta
có thể sử dụng. Đầu tiên cho RCT là thang đo Jadad. 24 Nghiên cứu của nhóm
chúng tôi về chất lượng phương pháp luận của RCTs trong phẫu thuật thẩm mỹ đã
chỉ ra rằng nhiều trường hợp còn thiếu sót. 25 Trong trường hợp này, chúng tôi
đã sử dụng phiên bản mở rộng của Thang đo hiệu lực nội bộ Linde; các biên tập
viên và người bình duyệt sẽ là khôn ngoan nếu có sẵn các hệ thống tính điểm
tương tự, chẳng hạn như công cụ rủi ro thiên vị Cochrane, khi đánh giá các bài
báo như vậy. Người đọc có thể không có những thứ này trong tay khi họ đọc một
bài báo, nhưng, một lần nữa, những kiến thức đó sẽ ngày càng thấm nhuần vào
cộng đồng lâm sàng theo thời gian.
Một vấn đề quan trọng trong việc thực hiện các đánh giá có hệ
thống là đánh giá sự thiên lệch của công bố. Điều này đặc biệt quan trọng trong
phẫu thuật thẩm mỹ, trong đó các nhà sản xuất thiết bị đóng một vai trò lớn và
quy định của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) cũng vậy. Các
nghiên cứu tiêu cực không phải lúc nào cũng được công bố, do đó, sự thiên vị
tồn tại và mất cơ hội học tập. Độc giả nên nhận thức được sự thiên vị cố hữu
trong văn học của chúng ta. Các khía cạnh kỹ thuật của biểu đồ kênh — được sử
dụng để đánh giá độ chệch xuất bản, nằm ngoài phạm vi của bài viết này.
Mặt khác của “đồng xu” này là báo cáo các vấn đề. Tiêu chuẩn Hợp
nhất của Thử nghiệm Báo cáo hoặc CONSORT là một trong những tiêu chí báo cáo
đầu tiên được phát triển một cách có hệ thống và đã hỗ trợ việc đánh giá RCT kể
từ khi ra mắt vào năm 2001 và thông qua các bản cập nhật tiếp theo. 26 CONSORT
đã mở ra một lĩnh vực nghiên cứu tổng hợp mới, kiểm tra chất lượng của nghiên
cứu và báo cáo của nó. Nhóm của chúng tôi làm việc trong những lĩnh vực này đã
phát hiện ra báo cáo kém về RCTs trên nhiều chuyên khoa phẫu thuật. 27-30 Các
vấn đề báo cáo như vậy cũng đã được chỉ ra trong các nghiên cứu quan sát. 31
Công việc như vậy hiện đã được xác nhận bởi những người khác, và chúng tôi đã
liên tục nêu ra những vấn đề này. 32, 33 Vấn đề không chỉ giới hạn trong phẫu
thuật, mà còn lan rộng ra toàn bộ y học lâm sàng. 34-36 Hầu hết các nghiên cứu
nói trên cho thấy xu hướng theo thời gian là không cải thiện và không có mối
liên hệ giữa chất lượng báo cáo và yếu tố tác động của tạp chí.
Tạp chí có một vai trò quan trọng ở đây. Các biên tập viên và
người bình duyệt là những người bảo vệ tài liệu học thuật, phân loại nghiên cứu
tốt nhất từ những gì họ nhận được và đảm bảo báo cáo của nó là tối ưu. Theo
kinh nghiệm của chúng tôi, những người đánh giá ngang hàng thường sa lầy vào
việc đặt câu hỏi về thông tin mà tác giả đáng lẽ phải đưa vào ngay từ đầu — đây
là lúc các nguyên tắc báo cáo như CONSORT và STROBE có thể rất hữu ích. Một số
tạp chí yêu cầu các tác giả gửi danh sách kiểm tra CONSORT hoặc STROBE đã hoàn
thành cho RCT và các nghiên cứu quan sát, tương ứng, trước khi đánh giá đồng
cấp của bài báo. 37 Điều này đảm bảo chất lượng báo cáo của bài báo là tối ưu
trước khi đánh giá ngang hàng, do đó cho phép những người bình duyệt tập trung
vào những gì đang có, chứ không phải những gì còn thiếu. Đối với loại bài viết
phổ biến nhất của chúng tôi — loạt trường hợp khiêm tốn — trợ giúp luôn sẵn
sàng thông qua hướng dẫn cơ bản do Coroneos và cộng sự cung cấp. 38 Hướng dẫn
mạnh mẽ về mặt phương pháp có tên là QUÁ TRÌNH (báo cáo ưu tiên về loạt trường
hợp trong phẫu thuật) hiện đang được nhóm nghiên cứu của chúng tôi phát triển.
39 Hướng dẫn cũng đang được phát triển cho một số lĩnh vực lâm sàng nhất định.
Ví dụ, nhóm của chúng tôi đang phát triển một bộ kết quả cốt lõi cho việc ghép
mỡ (Nghiên cứu VOGUE; Kết quả hợp lệ trong việc ghép mỡ aUtologous vào brEast).
Công việc này là cần thiết sau khi đánh giá có hệ thống cho thấy rằng 35 nghiên
cứu báo cáo tổng số 51 kết quả khác nhau, được xác định theo nhiều cách khác
nhau trong suốt từ năm 1986 đến năm 2014. 40, 41
Tính minh bạch cũng rất quan trọng. Các giao thức nghiên cứu nên
được đăng ký trước và các bài báo nên đăng các xung đột lợi ích, sự chấp thuận
về đạo đức và các nguồn tài trợ, cũng như mô tả các đóng góp của tác giả. 42
Một số tạp chí đã thực hiện bước xuất bản các báo cáo của bình duyệt, hỗ trợ
tính minh bạch, trách nhiệm giải trình và công khai. 43
Cái hay của EBM là cuối cùng, chúng ta tiến gần đến sự thật hơn
những gì chúng ta đã làm. “Ánh sáng” được chiếu vào sự thiên vị (bất cứ điều gì
gây ra sự sai lệch có hệ thống của kết quả so với sự thật). Nguy cơ ung thư vú,
tử cung và buồng trứng với liệu pháp thay thế hormone (HRT) là một trong những
ví dụ như vậy. 44 Những phát hiện khác đã gây ngạc nhiên, chẳng hạn như bằng
chứng cho thấy việc cung cấp oxy trong nhồi máu cơ tim cấp không biến chứng có
thể thực sự làm tăng tỷ lệ tử vong, trái với cách dạy truyền thống. 45
SỰ KIỆN CÓ SN TỐT NHẤT
Một phần của việc xác định bằng chứng nghiên cứu hiện có tốt
nhất là phân loại nghiên cứu thành mức độ bằng chứng thích hợp (LOE) theo định
nghĩa của Hiệp hội Bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ Hoa Kỳ (Hình 2). 46-48 Điều này hỗ
trợ việc tìm kiếm và tính minh bạch, với mức độ cao hơn của bằng chứng đi kèm
với ít sai lệch hơn và giá trị cao hơn nếu được thực hiện tốt. Hiệu suất và báo
cáo của nghiên cứu lâm sàng phẫu thuật thẩm mỹ LOE cao hơn đã được nhấn mạnh trong
một ấn bản của Phòng khám phẫu thuật thẩm mỹ năm 2008. 49 Vào tháng 1 năm 2011,
một sáng kiến EBM chuyên khoa trong phẫu thuật thẩm mỹ đã được đưa ra. 50, 51
Điều này bao gồm việc liệt kê LOE trên tất cả các bài báo có thể tuân theo nó.
52
Hình 2.
Kim tự tháp Cấp độ Bằng chứng (phỏng theo Chung KC, Swanson JA,
Schmitz D, Sullivan D, Rohrich RJ. Giới thiệu y học dựa trên bằng chứng cho
phẫu thuật tạo hình và tái tạo. Plast Reconstr Phẫu thuật. 2009; 123:
1385-1389). * Giả định chất lượng phương pháp luận cao.
Có 3 điểm quan trọng mà chúng tôi muốn nhấn mạnh khi nói đến
LOE:
Khi một người đi lên kim tự tháp, ít có sự thiên vị cố hữu trong
thiết kế nghiên cứu.
Chuyên ngành cần hướng tới nhiều nghiên cứu cấp độ 1 và 2 hơn
(RCTs và Nhóm thuần tập tương lai và các đánh giá có hệ thống về các nghiên cứu
như vậy).
Người ta không nên loại bỏ các nghiên cứu LOE thấp hơn, để kiểm
tra giả thuyết, cho các phương pháp điều trị mới, bệnh mới, bệnh hiếm gặp và
các tình huống khẩn cấp hoặc hiếm gặp mà chúng có thể là nghiên cứu thích hợp
nhất để thực hiện, ít nhất là trong trường hợp đầu tiên. Câu ngạn ngữ cổ
"mỗi con chó đều có ngày của nó" xuất hiện trong tâm trí.
Như Jenicek đã chỉ ra, cuộc thảo luận xung quanh các báo cáo
trường hợp và chuỗi trường hợp thường xoay quanh mức độ liên quan của chúng với
mối quan hệ nguyên nhân - kết quả tiềm năng. Trên thực tế, chúng ta có thể học
hỏi được rất nhiều điều từ những bằng chứng đó (hoặc các khối xây dựng) nếu
chúng ta chấp nhận những gì chúng đang tồn tại và tôn trọng những hạn chế của
chúng. 53
LOE chỉ là một hướng dẫn để đánh giá chất lượng tương đối và độ
chệch của thiết kế nghiên cứu. Các nghiên cứu LOE cao có thể được tiến hành và
báo cáo không tốt, thiếu phân tích sức mạnh và mắc lỗi thống kê loại II; ngược
lại, các nghiên cứu LOE thấp vẫn có thể trả lời một cách đáng tin cậy cho câu
hỏi nghiên cứu mà họ đặt ra. Hơn nữa, chúng tôi muốn nhấn mạnh rằng việc thực
hiện các nghiên cứu LOE cao trong phẫu thuật là một thách thức. Thiếu kinh phí,
nhu cầu hợp tác đa trung tâm để tích lũy đủ trường hợp và chứng minh giá trị
bên ngoài, khó khăn với việc phân loại ngẫu nhiên, che giấu phân bổ, mù lòa và
trang bị điều trị đều là những rào cản đáng kể.
TƯƠNG LAI
Đánh giá hệ thống của Choudhry và cộng sự cho thấy hiệu quả lâm
sàng có thể xấu đi theo thời gian sau khi đạt đỉnh ban đầu trong những năm sau
khi tốt nghiệp. 54 Thật vậy, về tổng thể, họ quan sát thấy tỷ lệ tử vong tăng
0,5% mỗi năm kể từ khi bác sĩ điều trị tốt nghiệp trường y, mặc dù đã kiểm soát
xác suất tử vong của bệnh nhân, vị trí bệnh viện và môi trường thực hành,
chuyên môn của bác sĩ, chứng chỉ hội đồng quản trị và số lượng của bệnh nhân
được nhìn thấy. Họ công nhận rằng các bác sĩ lớn tuổi có thể ít cập nhật “bộ
công cụ” của họ hơn, ít có khả năng áp dụng các liệu pháp mới và ít tiếp thu
các hướng dẫn và tiêu chuẩn lâm sàng mới. 43 Cam kết học tập suốt đời và luôn
cập nhật phải là một phần không thể thiếu đối với nền tảng của việc thực hành
nghề nghiệp có đạo đức. Các chính phủ cũng muốn có các chính sách lâu dài, bền
vững, dựa trên bằng chứng về phòng ngừa và quản lý dịch bệnh, tích hợp bằng
chứng khoa học và lâm sàng với kinh tế sức khỏe và nghiên cứu người tiêu dùng.
55 Cần có thêm nhiều nghiên cứu về hiệu quả chi phí để đảm bảo chiều chi phí có
thể được coi là do nguồn lực hạn chế và do đó cần phải ưu tiên.
Kiến thức y khoa đang phát triển với tốc độ phi thường, cứ sau
18 tháng thì tăng gấp đôi. 56 Tại bất kỳ thời điểm nào, có 55 thử nghiệm lâm
sàng mới đang diễn ra. Mỗi năm, 800 hướng dẫn chăm sóc ban đầu mới được bổ sung
và hơn 2000 bài báo nghiên cứu mới được thêm vào MEDLINE mỗi ngày, đây là một
thách thức đáng kể. 57 Glasziou đã lập luận 22:
Công cụ tìm kiếm bây giờ cũng cần thiết như ống nghe… một bác sĩ
lâm sàng thế kỷ 21 không thể đọc phê bình một nghiên cứu cũng không chuẩn bị
như một người không thể đo huyết áp hoặc kiểm tra hệ thống tim mạch. Chương
trình giảng dạy y tế cần phản ánh tầm quan trọng của việc thay đổi thông tin
đối với người hành nghề ngày nay - các kỹ năng cần thiết phải được dạy và đánh
giá với mức độ nghiêm ngặt giống như khám sức khỏe.
Các bác sĩ và bác sĩ phẫu thuật hiện đang rơi vào một cơn bão
hoàn hảo: căng thẳng về mặt lâm sàng, đối phó với lượng bệnh nhân luân chuyển
cao với mức độ phức tạp ngày càng tăng và tình trạng quá tải thông tin. Bây giờ
cần phải có sự lãnh đạo mạnh mẽ và cải cách giáo dục. 58
Nghiên cứu đánh giá phê bình rất khó. Các phát hiện nên được
diễn giải một cách thận trọng, và người ta nên tìm kiếm nhiều nghiên cứu cho
thấy một tác động tương tự. Thay đổi thực hành lâm sàng cần được thực hiện trên
cơ sở bằng chứng chắc chắn, được giải thích một cách thích hợp và với sự quan
tâm hàng đầu đến an toàn của bệnh nhân. Các biện pháp can thiệp mới nên được
phát triển theo các lộ trình giàu EBM như IDEAL (ý tưởng, phát triển, thăm dò
và theo dõi dài hạn). 59 Hướng dẫn gần đây cũng đã được cung cấp về việc áp
dụng các cải tiến phẫu thuật thẩm mỹ mới. 11
CHUYỂN ĐỘNG PHẪU THUẬT NHỰA DỰA TRÊN BẤT KỲ
Chúng tôi hy vọng trong tương lai sẽ bao gồm việc các tác giả
tuân thủ bắt buộc các nguyên tắc báo cáo với sự thực thi của những người bình
duyệt, biên tập viên, hệ thống gửi tạp chí và nhà xuất bản. Tuyên bố của
Helsinki hiện yêu cầu rằng tất cả các nghiên cứu phải được đăng ký trước khi
tuyển dụng bệnh nhân đầu tiên. 60 Ở đây cũng vậy, gần đây đã có sự đổi mới, với
sự ra mắt của Cơ quan đăng ký nghiên cứu. 40 Chúng tôi khuyến khích các bác sĩ
phẫu thuật thẩm mỹ đăng ký công việc của họ một cách khách quan và gửi đề cương
của họ để được đồng nghiệp đánh giá, do đó mở nó ra để thảo luận, phản hồi và
có khả năng điều chỉnh khóa học, tránh lãng phí thời gian, kinh phí và sự hoài
nghi. Các tác giả và tạp chí cần xuất bản các nghiên cứu tiêu cực để ngăn chặn
sự lặp lại, cho phép học tập và ngăn chặn các nghiên cứu “quay lại tương lai”.
Cần có một hệ thống để báo cáo một cách minh bạch các biến chứng (như hệ thống
thẻ vàng đối với thuốc) mà không sợ bị phân tán về mặt pháp lý. Trên tất cả,
điều này có nghĩa là nỗ lực nhiều hơn, ít vội vàng hơn và tập trung mạnh mẽ hơn
vào chất lượng nghiên cứu, hợp tác và cách tiếp cận đa trung tâm. Một lộ trình
cho bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ dựa trên bằng chứng được đưa ra trong Hình 3.
Hình 3.
Một con đường để phát triển các dự án nghiên cứu chất lượng cao
hơn. * Giả sử nó được tiến hành tốt.
Hơn 2500 năm trước, Hippocrates đã tuyên bố rằng bác sĩ cần “dựa
vào bằng chứng thực tế hơn là dựa trên kết luận chỉ dựa trên lý luận, bởi vì
các lập luận dưới dạng lời nói vu vơ là sai lầm và có thể dễ dàng bác bỏ.” 61
Chăm sóc sức khỏe ngày nay phức tạp hơn nhiều so với thời Hippocrates, và các
bác sĩ phải có khả năng biện minh cho các quyết định điều trị của họ một cách
mạnh mẽ. Việc tổng hợp chuyên môn thông qua các nhóm đa ngành đã cho thấy những
lợi ích đáng kể đối với kết quả của bệnh nhân và đối phó với những bệnh nhân ngày
càng phức tạp và các phương thức điều trị đa dạng mà không một bác sĩ hoặc bác
sĩ phẫu thuật nào có thể thông thạo. 62 EBM không chỉ là điều đúng đắn mà bệnh
nhân nên làm, vì việc sử dụng nó có thể sẽ mang lại kết quả tốt nhất, nhưng nó
là câu trả lời rõ ràng và hiện tại (ít nhất là một phần) cho cơn bão hoàn hảo.
Nghiên cứu hiệu quả về chi phí đầu tiên được công bố về các lộ trình lâm sàng
EBM vào năm 2010, cho thấy chi phí thấp hơn 35% đối với những bệnh nhân đang
điều trị theo lộ trình thay vì tắt, không có sự khác biệt về tỷ lệ sống thêm.
63
KẾT LUẬN
Giáo dục EBM rõ ràng là cần thiết để đối phó với các vấn đề và
áp lực của chăm sóc sức khỏe thế kỷ 21. Những kỹ năng này phải bổ sung cho sự
tập trung truyền thống vào kỹ năng thủ công để cho phép bác sĩ phẫu thuật thẩm
mỹ thời hiện đại luôn cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét